Inschrijven bij Tandartspraktijk Weresteijn

Inschrijven

Inschrijven bij Tandartspraktijk Weresteijn

Bent u inwoner van de regio Sliedrecht, Papendrecht, Hardinxveld, Gorinchem en Dordrecht? Schrijf u dan nu in, wij nemen nog nieuwe patiënten aan!

Persoonsgegevens

Voornaam

(aub. vermelden bij kinderen)

Achternaam*

Initialen*

Geboortedatum*

Geslacht de heer
mevrouw

BSN / Sofinummer

Adresgegevens

Straatnaam*

Huisnummer*

Postcode*

Plaats*

Telefoon huis*

Telefoon werk

Mobiel

E-mailadres*

Verzekeringsgegevens

Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspasje mee.

Naam*

Polisnummer*

Begindatum verzekering*

Hoe lang geleden heeft u voor het laatst een tandarts bezocht?

Wat zijn uw tandheelkundige wensen?

Belangrijke gegevens / Opmerkingen

Hoe bent u bij onze praktijk terecht gekomen?

Een vraag, afspraak maken of inschrijven als nieuwe patient?

Wij stellen prijs op een ontspannen sfeer die bijdraagt aan een meer plezierig bezoek aan de tandarts. Heeft u vragen of wilt u een afspraak maken? Neem dan contact met ons op!

Contact opnemen

Inschrijven

Inschrijven bij Tandartspraktijk Weresteijn

Direct inschrijven

Een vraag, afspraak maken of inschrijven als nieuwe patient?